农工党甘肃省委会

【摘要】为保障全市城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，兰州市自2000年推行城镇居民基本医疗保险工作，经过近10年的实际运行，取得了阶段性成果。本文通过对兰州地区定点医院医保住院患者费用的分析，提出了调整住院医疗费用结算的定额标准、继续完善结算办法、探讨研究院内转科等特殊医疗的医疗付费模式、开展临床路径管理与单病种结算相结合的管理模式等建议

为保障全市城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，兰州市自2000年推行城镇居民基本医疗保险工作，经过近10年的实际运行，取得了阶段性成果。兰州市参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院就诊情况如何？存在哪些需要进一步完善的问题，为此，我们通过对兰州地区近三年定点医院医保住院患者的医疗费用进行了调研分析，现汇报如下：

一、基本情况

城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分。一是建立合理负担的共同缴费机制, 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。二是建立统筹基金和个人帐户制度。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。三是建立统帐分开、范围明确的支付机制，统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围。四是建立有效制约的医疗服务管理机制。五是建立统一的社会化管理服务体制。六是建立完善有效的监管机制。这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架, 奠定了将来统一全国制度的基础, 便于各地在制定改革方案时有所遵循, 同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。

2010年1月1日起，兰州市将执行新的城镇居民基本医疗保险政策，新医保政策不但扩大参保范围、提高筹资标准、建立普通门诊医疗统筹，同时提高最高支付限额、提高报销比例。城镇居民基本医疗保险参保人员，住院发生的符合政策规定范围内的医疗费用，在统筹基金起伏标准以上，最高支付限额以下的部分，报销比例均提高了5个百分点。

二、调研情况

截止2008年，兰州市城镇职工基本医疗保险累计参保人数453903人，其中在职 286126 人，占参保总人数的 63.04 %；退休 167777人，占参保总人数的36.96 %。2008年度结算40761人次（不包括长期门诊人数）,结算率为8.98 ％,与去年同期相比增长1.94 个百分点，其中退休人员的结算率为5.75%,公务员的结算率为1.03 %，企业及其他人员的结算率为2.2 %。

（一）定点医疗机构病人分布情况分析

全年结算40761(不包含长期门诊)人次，与去年同期相比增长了29.96%，其中：定点医疗机构结算38180人次（在职14372人次，退休23808人次），占结算总人数93.67%；三级医院收治了绝大多数患者。各级定点医院医保患者分布如表一：

（二）住院费用结算情况

全年结算40761(不包含长期门诊)人次，人均住院费8315.85元，与去年同期相比增长了5.98%；人均统筹支付4733.54元，与去年同期相比增长了4.4%；人均个人自付3582.31元，公务员和大额医疗保险补助3946.15万元，个人实际自付比例31.44%，占社平工资的17.06%。

（三）统筹基金结算的平衡情况

08年全年与定点医疗机构结算38180人次，人均住院费8148.13元，与去年同期相比增长了5.52%。其中在职人员人均住院费7554.33元，与去年同期相比增长了6.62%，退休人员人均住院费8506.48元，与去年同期相比增长了4.94%。

按定额标准（100%）结算统筹实支付10014.57万元，但住院统筹实际发生11146.18万元，超出定额标准(100%)11.3%。按超支分担原则，平衡后定额未超的共14家医院，占定点医疗机构的26.92%。超出定额的共38家医院，占定点医疗机构的73.08%；其中：三甲医院平均超定额5.77%，超出5%以上的有3家，占三级医院的50%。三乙医院平均超定额12.02%，超出5%以上的有4家，占三级医院的66.67%。二级医院平均超定额7.11%，超出5%以上共11家，占二级医院的47.83%，二级医院超定额比较突出，超出10%以上的有6家。一级医院平均超定额11.07%。专科医院平均超定额28.96%，超出10%以上的共8家。

（四）单病种定额结算情况：

定点医疗机构按单病种定额结算1985人次，占住院总人数的4.87%，人均发生住院费用7494.26元；人均统筹应支付5077.06元，占住院总费用的67.75％；人均个人自付2417.2元，个人自付比例为32.25％。公务员和大额医疗保险补助438.13万元，个人实际自付比例29.45%。

按定额（100%）结算统筹实支付806.4万元，但实际住院统筹发生1007.8万元，超出定额标准(100%)24.97%。其中：超出10%以内的有5家，超出10%以上的有22家；低于定额标准的医疗机构有4家，低于10%以内的有3家，低于10%以上的有1家。

（五）特殊病单独结算情况：

定点医疗机构特殊病种按定额共结算3879人次，占住院总人数的9.52%,人均发生住院费用17549.45元,人均统筹应支付10627.87元,占住院总费用的60.56％，人均个人自付6921.58元，公务员和大额医疗保险补助827.33万元,个人实际自付比例27.29%。低于规定比例2.71%；统筹超支365.65万元，超支率9.73%，人均超支942.64元。按定额（100%）结算统筹实支付3756.9万元，但实际住院统筹发生4122.55万元，超定额标准(100%)9.73%。

（六）特殊诊疗（特材）结算情况：

定点医疗机构特殊诊疗按定额结算共结算422人次，占住院总人数的1.04%，人均发生住院费用33795.7元，人均统筹应支付16337.11元，占住院总费用的48.34％，人均个人自付17458.59元，公务员和大额医疗保险补助253.41万元，个人实际自付比例33.89%，高于规定比例3.89%；统筹超支6.03万元，超支率0.88%，人均超支142.78元。按定额（100%）结算统筹实支付683.4万元，但实际住院统筹发生689.43万元，超定额标准(100%)0.88%。

二、已取得的成效

近年来针对结算中存在的问题，医疗保险管理机构对结算办法不断进行相应的调整。目前医院的结算方式从最初的定额结算变为现在的复合式结算方式，从一种变为五种。通过有效的调整，取得了以下成效：

(一) 人均住院日缩短（普通定额）：

2008年人均住院天数各级医院均明显缩短，与07、06年相比三甲医院缩短了15.9%、20.6%；三乙医院缩短了3.5%、8.9%；二级医院缩短了8.8%、10.7%；一级医院缩短了14.6%。人均住院日的缩短使人均住院费用和个人自付比例也有所下降。

（二）人均住院费涨幅逐年下降（普通定额）：

　　住院结算中除特病、特诊、特材病人，目前兰州市人均住院费在逐年下降，2008年与07、06年相比三甲医院平均下降了6.3%和9.4%；三乙医院平均下降了0.01%；二级医院平均下降了4.6%。统筹基金支付三甲医院下降了8.5%、14.1%；三乙医院下降了4.3%、0.4%；二级医院下降了7.8%、2.1%；一级医院下降了24.5%、28.2%。人均住院费用的逐年下降表现出医院的管理走向规范，也反映出现行结算办法的相对合理，更重要的是可以逐步解决“看病贵”的问题。

（三）病人的住院结构发生了变化（普通定额）：

　　目前“看病贵、看病难”的重要原因是大病小病全都在三级医院就医，所以导致资源浪费、医疗费用高。经过几年的努力，目前兰州市住院病人的分布结构在发生变化。2008年与07、06年相比，三级医院的住院人数平均增长了18.5%、46.5%；二级医院的住院人数平均增长了36.6%、61.9%；一级医院的住院人数平均增长了69.7%、207%；专科医院的住院人数平均增长了34.2%、78%。从增长幅度显示出二级、一级、专科医院的住院人数增长幅度明显高于三级医院，住院人群的分布在逐年趋于合理。

（四）特殊疾病、特殊诊疗项目、高值耗材的单独结算方式缓解了医、保、患三方的矛盾，降低了人均住院费的涨幅及个人自付比例

在定额结算时，各医院推诿涉及特殊疾病、特殊诊疗项目、高值耗材特殊疾病的医保患者，常常引发三方矛盾，更严重的是这些患者得不到及时的诊治。人均住院费每年按30%的速度递增，个人自付比例也在50%左右，医院对使用特殊诊疗项目、高值耗材的患者更是将超出费用到门诊交费，费用全额个人承担。这加重了参保人员个人负担，并使参保职工对医保有所抵触。实行特殊疾病单独结算后这种现象明显改善。目前特殊疾病实际发生的住院费用与应发生的住院费用相比增长了4.71%，个人自付比例与2007年相比下降了0.08%。特殊诊疗项目、高值耗材在单独管理下，平均价格下浮了34.72%，个人自付比例下降到33.89%。

三、目前存在的问题

（一）  自付比例居高不下的问题

  近年来针对自付比例过高的问题医疗保险管理机构调整了政策同时也调整了定额标准。但这些调整对自付比例没有任何影响，自付比例始终居高不下，特别是专科医院。主要原因是：过渡检查、过渡用药、过渡治疗，特别是超标准使用高值耗材。

（二）  重复住院、分解住院导致结算率高的问题

目前最多见的是院内转科，肿瘤、血液病的反复化疗和不同手术部位的多个手术、还有一些康复治疗和病情不宜出院、治疗无明显效果的，这类违规操作现象在各类医院特别是三级医院发生的比例最高，有一患者在某三甲医院因同一疾病连续住院近二月，但办理出院手续时已显示第五次出院。这样反复分解、重复住院，加之入院标准降的很低，使结算率逐年上升。

（三）  医保政策执行的力度问题

　　单病种结算、高值耗材的双定管理、自费药的指标管理使结算方式多样化、人性化的同时确保了统筹基金的合理支出，有效降低了个人自付比例，从而规范医疗机构的行为，但部分医疗机构不按政策规定执行，单病种结算中定额低于医院普通定额的，医院不按单病种上报。如白内障、胆结石开腹手术、卵巢囊肿手术、子宫肌瘤手术等。　　

（四）  各级别医院发展不均衡的问题

  　鉴于政策、宣传、观念等种种原因，目前各级别医院发展不均衡的问题很明显，通过近几年对结算办法的调整、分析发现，现行的结算政策对三甲医院十分有利，而对其他级别医院的运行效果远不如三甲医院，特别对专科医院可以说是没有作用。普通定额结算数据显示：三甲医院08年人均住院日与07、06年相比下降了15.9%、20.6%；人均住院费与07、06年相比增长了3.4%、9.4%，人均统筹支付08年与07、06年相比下降8.5%、14.10%，自付比例与07、06年相比增长了7.14%，3.05%,而三乙、一、二级医院的平均下降幅度在5%、下降幅度明显低于三级医院、而专科医院降幅不明显，反而是人均住院日08年比07年上涨68.30%，人均住院费08年比07年上涨9.6%，人均统筹支付上涨2.9%,个人自付比例增长了4%。

（五）  定额标准确定和使用差异问题

  　定额标准在运行七年中，做过三次调整，但每次都是按同级别医院的平均数做为基数调整，这就存在了差异：三甲医院平均超出标准5%左右，但高的超出标准10%以上，低的结余10%以内；三乙医院平均超出标准10%左右，但高的超出标准30%，低的结余10%以上；二级医院平均超出标准也在5%左右，但高的超出标准也在30%以上，低的结余在35%左；专科医院基本没有可比性，但总体定额每年均超标在30%左右，这除了医院的因素外与现行的结算政策也有很大的关系。

四、建议

（一）调整住院医疗费用结算的定额标准

近几年随着医疗费用不断上涨和三项目录的调整，医保患者住院率及人均住院费用大幅增加，原来确定的定额标准超支严重，同时同一级别医院中定额使用的差异很大。建议医疗保险管理机构根据近年来各医院结算的实际情况，并参照非医保患者的住院费用情况，结合各医院特殊病单独结算的运行情况及新的考核办法，对各医院的定额标准进行调整，并针对存在的问题对同等级医院按照二个标准确定定额。

（二）继续完善结算办法

一是完善单病种付费的措施：单病种付费制度在当今医疗卫生体制改革中有着积极的意义，能够在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的问题，也会挤掉项目检查和药品使用等各个环节的价格水分，及时有效的治疗可以缩短住院天数，从而减轻个人负担，能够保持收费平稳，抑制收费过快增长,限制医务人员开“大处方”、做过渡的检查及治疗，也能督促医院不断提高管理水平。二是加大对特殊疾病、特殊诊疗项目、高值耗材使用的审核力度，对医院自身工作失误导致特病单结漏报、错报的不再进行补差；对高值耗材使用符合率不达标的医院在扣款的同时将扣减年度考核成绩；对一个治疗期内分解住院，院内转科按照二次入院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院的进行重罚；对个别医院各项指标都高的停止合作关系。

（三）探讨研究院内转科等特殊医疗的医疗付费模式

目前现有结算方式的弊端逐渐出现，转院、院内转科、合并多个并发症的治疗、一次住院中的两次手术、恶性肿瘤的放、化疗住院治疗、慢性肾衰的透析治疗以及白内障等手术的门诊治疗、住院时患多种内外科疾病的同时治疗等问题都与医院的利益相关，而冒名病种疾病，使病种升级。重复住院，入院标准过低，分解住院等问题又都与医保的利益有关。为此，建议医疗保险管理机构研究探讨以上问题的付费模式，对院内转科的结算方式进行调整，主要针对患者有多种疾病的综合治疗，使患者从第一个住院科室能够转往另一科室进行治疗，痊愈后出院的费用实行定额加差额等办法进行结算，保证医院利益不受损害。对入院标准不严，病种升级等给予拒付，以保证基金的合理支出。对肿瘤的放、化疗及肾衰的透析病人进行长期门诊治疗，降低自付比例。通过探索特殊医疗的付费模式，做好医疗需求与资金供给的平衡关系，规范管理，提高效率，抓好结算中的每一个细节，建立医、保、患互动的良性机制，相互补充，相互促进，做好医疗保险的结算工作。

（四）开展临床路径管理与单病种结算相结合的管理模式

临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，建议医疗保险管理机构和卫生管理部门联合开展临床路径管理与单病种结算相结合的管理模式。